Anestesia em cirurgia robótica: protocolos e desafios

Em algum momento da cirurgia, o cirurgião, sentado no console, pergunta: “dá para mais Trendelenburg?”

A resposta do anestesiologista parece simples. Mas ela depende de decisões tomadas antes da primeira incisão.

Na cirurgia robótica, a mesa deixa de ser só uma mesa. Ela vira parte do equipamento, e o paciente fica a alguns metros de quem controla os braços do robô.

Este texto reúne o que a literatura mostra sobre os desafios anestésicos desse cenário, com números e limites. No fim, há perguntas práticas para o cirurgião avaliar a equipe que o acompanha.

O que muda em relação à cirurgia laparoscópica comum

Três fatores se combinam e pedem um protocolo próprio.

O primeiro é a posição de cabeça baixa. Na literatura, a Trendelenburg acentuada é definida como inclinação de 30° ou mais.1

O segundo é o pneumoperitônio, a insuflação do abdome com gás carbônico para abrir espaço de trabalho.

O terceiro é o tempo. Em prostatectomia robótica, o tempo de console foi um fator que se associou ao tamanho do aumento de pressão nos olhos, como se verá adiante.

Cada fator já exigiria cuidado sozinho. Juntos, eles não aceitam um protocolo genérico adaptado de última hora.

Pressão intraocular: o que os estudos mediram

Com a cabeça abaixo do corpo, a pressão dentro dos olhos sobe. Um estudo publicado no Brazilian Journal of Anesthesiology acompanhou 21 homens em prostatectomia robótica, com inclinação de 30°.2

A média passou de 18,3 mmHg antes da indução para 25,3 mmHg após duas horas e meia de posição. Três pacientes, ou 14,3%, passaram de 30 mmHg.

Meia hora depois de voltar à posição horizontal, a pressão estava no valor de partida. Não houve complicação ocular nos três meses seguintes.

Outro estudo, com 59 pacientes sem glaucoma, mostrou que o tempo importa. O aumento foi maior quando o console durou quatro horas ou mais: 19,8 mmHg contra 15,4 mmHg em cirurgias mais curtas.3

Esses números não provam dano. Mostram que a posição e o tempo são variáveis que a equipe controla. A revisão de Aceto e colegas aconselha limitar a posição acentuada ao tempo estritamente necessário.

Ventilação com o abdome insuflado

O gás no abdome empurra o diafragma para cima. Em um estudo citado pela mesma revisão, a complacência pulmonar caiu de 60 para 28 ml/cmH2O durante prostatectomia robótica.

A orientação geral é usar volume corrente baixo com PEEP, e em vários estudos a ventilação com pressão controlada permitiu pressões de pico menores.

A revisão faz uma ressalva importante: em pacientes idosos, o benefício do PEEP precisa ser pesado contra o risco de reduzir o débito cardíaco.

Outro ponto é a pressão do pneumoperitônio. A revisão recomenda mantê-la baixa, abaixo de 8 a 10 mmHg quando a cirurgia permitir, e usar fluxo baixo de gás.

Circulação, cérebro e líquidos

A combinação de posição e pneumoperitônio altera a pressão arterial. Estudos citados na revisão relataram aumento da pressão arterial média de 17% a 25%.

No cérebro, uma medida do diâmetro da bainha do nervo óptico sugeriu pressão intracraniana elevada em 15% dos pacientes de um estudo. Por isso a profundidade anestésica e a posição são acompanhadas de perto.

Com os líquidos, a lógica é a mesma. Na ausência de sangramento, a revisão recomenda balanço próximo de zero, guiado por parâmetros dinâmicos, para evitar excesso de volume e edema de face e pescoço.

Acesso limitado ao paciente

Depois que o robô é acoplado, mudar o paciente de posição exige desacoplar. A revisão destaca esse ponto.

Na prática, tudo precisa estar pronto antes: acessos venosos suficientes, monitorização, fixação do paciente e medicamentos de resgate ao alcance.

Essa é a razão de a avaliação pré-anestésica ser mais ampla nesses casos. Ela dialoga com o que a medicina perioperatória chama de preparo do paciente para a cirurgia.

O que anestesia e cirurgião podem combinar

Parte dos efeitos acima depende de decisões compartilhadas. A conversa antes do caso muda o que acontece depois.

A inclinação é um bom exemplo. Segundo a revisão de Aceto e colegas, um estudo mostrou que 25° em vez de 30° atenuou o aumento da pressão intraocular, sem aumentar o esforço do cirurgião.

O tempo em posição acentuada também pode ser discutido. Se o caso permite pausas, a equipe pode planejar momentos de menor inclinação, desde que isso não comprometa a segurança da cirurgia.

No campo dos medicamentos, a revisão cita um estudo em que a dexmedetomidina, na dose de 0,4 µg/kg/h, reduziu a pressão intraocular em prostatectomia robótica sob anestesia com propofol. É um achado isolado, e a escolha depende de cada paciente.

Também há cuidado especial com quem tem glaucoma e com idosos. Para o primeiro grupo, a decisão passa pela gravidade da doença e pela duração prevista do caso. Para o segundo, pesa a combinação de PEEP, débito cardíaco e profundidade anestésica.

Em todos os casos, a regra é a mesma: nenhum número substitui a avaliação individual feita antes da cirurgia.

Como a AMD descreve a sincronia com o cirurgião

Sincronia clínica só vale se virar rotina. O protocolo da AMD para cirurgia robótica tem quatro camadas.

Cinco perguntas para avaliar a equipe de anestesia

Nem toda equipe que faz robótica tem estrutura para ela. Estas perguntas ajudam o cirurgião e o gestor a checar.

1. Existe protocolo específico para cirurgia robótica, e não um protocolo genérico adaptado?
2. A monitorização hemodinâmica avançada é rotina, ou só aparece em casos difíceis?
3. Há comunicação estruturada com o cirurgião durante o caso?
4. O pós-operatório segue uma rotina de recuperação otimizada?
5. A equipe é fixa ou um grupo dedicado, de modo que o cirurgião encontre os mesmos profissionais?

A quinta pergunta merece destaque. Em um caso longo e com pouco acesso ao paciente, uma equipe que já trabalhou junto reage mais rápido a qualquer mudança de posição ou de ventilação.

Quem responde sim a pelo menos três tem base para uma parceria. Quem responde sim a menos, deve estruturar a rotina antes do primeiro caso. A mesma lógica vale na hora de escolher um anestesista em São Paulo.

E o que sustenta essa rotina em nível institucional é a governança. Veja governança clínica no centro cirúrgico.

Perguntas frequentes

O próximo passo

Se o seu hospital opera ou pretende operar com plataforma robótica, comece pelas cinco perguntas acima.

A AMD conversa com gestores e cirurgiões sobre como estruturar essa rotina. Conheça a AMD Anestesia.

Fontes

1. Aceto P et al. Challenges for anaesthesia for robotic-assisted surgery in the elderly: a narrative review. Eur J Anaesthesiol Intensive Care, 2023. PubMed Central
2. Pressão intraocular em prostatectomia robótica com Trendelenburg de 30°. Braz J Anesthesiol, 2021. SciELO
3. Shirono Y et al. Intraoperative intraocular pressure changes during robot-assisted radical prostatectomy. BMC Urology, 2020. BMC Urology